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企业补充医疗保险

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企业补充医疗保险

           

一、补充医疗保险简介

(一)补充医疗保险的定义

补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的,是基本医疗保险的有力补充。基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项基本的社会保险制度,通过国家立法强制实施。与基本医疗保险不同,补充医疗保险主要是指企业自愿为员工投保的商业保险,是在企业员工参加统一的基本医疗保险后,企业为提高员工保险保障水平而投保的一种补充性医疗保险,是企业员工福利保障体系的重要组成部分。

(二)补充医疗保险的社会背景

1.从医疗保障体系角度

补充医疗保险的概念在国务院下发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中首次被提出,同时被纳入国家社会保障体系。此后十余年的医疗制度改革中,我国逐步确立了多层次医疗保障体系框架,补充医疗保险也成为了其中不可或缺的组成部分。

2.从人们实际生活角度

随着中国经济的迅猛发展,国民生活水平不断提高,与此同时,人们对医疗保障的要求也越来越高。虽然经过多年的改革,我国的基本医疗保险保障范围不断扩大,但以其发展速度远远不能满足人们的医疗保障需求。尤其是基本医疗保险的免赔额和给付比例设置局限了其保障力度,在现今“看病难,看病贵”的客观现实下,明显保障不足。补充医疗保险作为基本医疗保险的有力补充,在人们的生活中将起到越来越重要的作用。

(三)补充医疗保险的投保情况

自推行补充医疗保险以来,越来越多的企业意识到员工福利保障的重要性。为员工提供优越的薪酬福利已成为每个企业吸引人才、留住人才的重要举措,保险保障更是其中不可缺少的一部分。除了衣食住行外,医疗与人们的生活最为息息相关,因此,补充医疗保险通常是企业为员工提供补充福利的首要选择。在国家政策的支持和引导下,大多数具备经济条件的企业均投保了补充医疗保险。

 

二、补充医疗保险的意义和必要性

(一)有利于增强员工归属感

医疗保险是一项“普惠”政策,是在“广覆盖”的前提下提供的最基础的保障,只负责对起付标准以上和最高支付限额以下的医疗费用按比例进行报销。而在员工罹患重大疾病或发生高额住院、门(急)诊费用时,基本医疗保险很难有效的缓解高昂的医药费用给员工及其家庭造成的经济压力,其保障显然不够充分。若贵公司通过投保补充医疗保险为员工提供更好的医疗保障,合理减轻疾病风险可能给员工造成的经济损失,免除其后顾之忧,会使员工切实体会到公司的关怀,能够增强员工的归属感,有助于提高企业凝聚力。

(二)有利于提高企业核心竞争力

随着知识经济时代的来临,将人才视为最宝贵最重要的资源,已成为越来越多管理者的共识。如何吸引人才、留住人才是企业管理过程中面临的重大问题。企业和员工之间始终是双向选择的关系,员工的就业选择不仅取决于薪酬的多少,企业能为其提供的福利保障也同样重要。因此,建立合理有效的员工福利保障体系,是企业引才、留才的必要举措,对提高企业的核心竞争力起着至关重要的作用。

(三)有利于企业稳健经营

在个别情况下,如员工因罹患重大疾病、工伤等原因导致医疗费用过高而难以承担时,企业可能会为员工提供相应的救济金或补助,这对于企业是一种隐性的经济负担。通过投保补充医疗保险可将这一潜在风险转嫁给保险公司,为企业财务稳定奠定基础。

同时,投保补充医疗保险也是企业资源良性分配的体现,员工获得充分保障不仅有益于员工家庭的和谐,也同样对企业 “大家庭”的健康发展起着“稳定器”的作用,有益于企业永续经营。

 

三、补充医疗保险主要保障内容

(一)主险

补充医疗保险的报销范围、就诊医院、报销周期与社保基本医疗保险完全相同,详细保障内容如下:

1.门诊医疗补充保险

1)小额门急诊部分

对未达到基本医疗保险门诊医疗起付线(在职人员1800元)的门诊、急诊医疗费用,保险公司按照保险合同中的约定,在扣除免赔额后,按约定比例予以赔付。

2)大额门急诊部分

对门诊医疗起付线(在职人员1800元)以上至最高支付限额(2万元)以下的门诊、急诊医疗费用,经社保报销,相对应的个人自付部分,保险公司按照保险合同中约定比例予以赔付。

2.住院医疗补充保险

1)小额住院部分

对未达到基本医疗保险住院医疗起付线(首次1300元,第二次及以后650元)的住院医疗费用,保险公司按照保险合同中的约定,在扣除免赔额后,按约定比例予以赔付;

2)基本住院部分

对住院医疗起付线(首次1300元,第二次及以后650元)至基本住院支付限额(10万元)以下的住院医疗费用,经社保报销,相对应的个人自付部分,保险公司按照保险合同中约定的比例予以赔付。

3)大额住院部分

对基本住院支付限额(10万元)以上至大额住院支付限额(30万元)以下的住院医疗费用,经社保报销,相对应的个人自付部分,保险公司按照保险合同中约定的比例予以赔付。

3.超大额住院保障

对大额住院支付限额(30万元)以上的住院费用,保险公司按照保险合同中约定的比例予以赔付。

注:因超大额住院保障超出社报销范围,此项保障若投保需适当加费。

(二)附加险

1.女工生育保险

对于女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的,且符合当地政府制订的职工生育保险相关规定中生育医疗标准的下列生育医疗费用,保险公司按照合同约定,在扣除免赔额后,按照给付比例给付女工生育保险金,累计给付额度以合同约定的女工生育保险金给付限额为限。

1)孕产期检查费;

2)分娩时的检查费、接生费、手术费、住院费和药费(不包括婴儿费用)

2.连带被保险人医疗保险

对于连带被保险人在定点医疗机构就医所发生的符合当地社会基本医疗保险规定的门急诊、住院医疗费用,保险公司按照合同约定,在扣除免赔额后,按照给付比例给付连带被保险人医疗保险金,累计给付额度以合同约定的连带被保险人医疗保险金给付限额为限。

连带被保险人就诊的医院与其对应被保险人在基本医疗保险中指定的定点医院一致,并可在专门的公立儿童医院就诊。

 

四、投保方式

1、凡已参加北京市基本医疗保险及大额医疗费用互助保险的机关、团体、企事业单位均可向保险公司投保本团体补充医疗保险。

2、投保人在投保时,按要求提供全体被保险人清单一份,并按双方协定的方式,在约定的时间内缴纳保险费;凡是参加投保的单位,其在职职工必须100%参加本保险。

3、凡曾患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者,在投保时,投保人需在投保单上如实告知,否则,保险公司有权拒绝承担以上员工的保险责任。

4、保险费由投保人在约定的时间内向保险公司缴纳。

 

五、影响费率的因素

1、投保人数;

2、平均年龄;

3、职业类别;

4、男女比例;

5、在职退休比例等。

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